1/a. A felszámolás, végelszámolás alatt álló gazdálkodó szervezet azonosító adatai

            Név:

            Székhely:

            KSH-szám:

            Cégjegyzékszám:

            Eljárást elindító bírói végzés száma:

            Eljárás kezdete:

            További telephelyek:

1/b. A telephely állapota

            Cím, hrsz.:

            Belterület (ha):

            Külterület (ha):

            (belterülettől való legkisebb távolság: ……………………….. m)

            Közösen használt telephely esetén a telephely más használója:

            A telephely területén jelenleg folytatott tevékenység(ek), TEÁOR-számok megjelölésével:

Az alkalmazott technológiák, berendezések (ideértve a jelenleg használaton kívüli, továbbá a környezetvédelmi berendezéseket is) rövid leírása:

A felszámolás/végelszámolás kezdő időpontjától számított legalább 10 évre visszamenőleg – saját, vagy jogelőd által – folytatott tevékenység(ek) (TEÁOR-számok megjelölésével), az alkalmazott technológiák, berendezések rövid leírása (amennyiben 10 éven belül a telephelyen nem jogelőd szervezet folytatott tevékenységet, erre nézve elegendő a nyilatkozó tudomása szerinti tevékenységek közlése:

Van-e tudomása a gazdálkodó szervezet, vagy jogelődje által végzett egyéb tevékenységről a 10 évnél régebbi időszakra vonatkozóan (ha igen, ismertesse):

A telephely állapotát befolyásolt, ismerete szerinti rendkívüli események (pl. korábbi teleprendezés, talajfeltöltési, építési, bontási munkák, haváriák, balesetek, stb.):

 A telephelyre vonatkozó környezet-, természet- és műemlékvédelmi korlátozások, előírások. Ezen belül:

-         természetvédelmi oltalom

-         műemlékvédelmi oltalom

-         levegőtisztaság-védelmi kategória

-         zajvédelmi kategória

-         vízbázisvédelmi korlátozások (védőterület) ténye:

A telephelynek van-e környezetvédelmi megbízottja/felelőse? (Ha igen, név):

Környezetvédelmi vonatkozású polgári peres eljárásban érintett-e a gazdálkodó szervezet (ha megállapítható: az adott telephely), illetve érintett volt-e a felszámolás/végelszámolás kezdő időpontját 5 évre visszamenőleg megelőzően:

Ha igen, a tényállásról rövid leírás, vagy – ítélet esetén – az mellékelendő.

2. A környezeti állapot részletes jellemzése

2.1 Levegőszennyezési (emissziós) adatok

            Ismertetni kell azokat az emissziós légszennyezési komponenseket, amelyekre a telephelyen kibocsátási határérték érvényes, továbbá össze kell hasonlítani a megengedett és a tényleges emissziókat.

            Ismertetni kell az érvényben lévő – nem a környezetvédelmi felügyelőség által megállapított – levegőtisztaság-védelmi hatósági kötelezéseket, valamint a teljesítés érdekében tett intézkedéseket.

2.2 Vizek igénybevétele és terhelése

            Ismertetni kell a jellemző vízhasználatokat (ivóvíz-felhasználás, technológiai víz igények kielégítése, vízszintsüllyesztés, víztelenítés stb.) és vízi munkákat, illetve az arra jogosító engedélyeket, az engedélyektől való eltéréseket.

            Be kell mutatni a szennyvízkeletkezések helyét, a szennyvizek jelenlegi mennyiségi, minőségi adatait a szennyvízbírságolási eljárás hatálya alá nem tartozó, illetőleg ez alá nem vont kibocsátások esetében.

            Ismertetni kell a szennyvíz összegyűjtésére, tisztítására és elhelyezésére vonatkozó adatokat, továbbá az iszapkezelésre és –elhelyezésre vonatkozó adatokat.

            Ki kell térni a csapadékvíz rendszerre is, akár egyesített, akár elválasztó rendszerű a csatornahálózat.

            Ismertetni kell az esetleges talajvízszennyezés tényét, lehetőségét, a rendelkezésre álló dokumentumok alapján, annak jellemzőit (kiterjedését, jellegét).

2.3 Hulladékkezelés, tárolás, szállítás

            Ismertetni kell technológiánként a jelenleg keletkező és az alapbejelentéstől vagy részletes változás jelentéstől eltérő veszélyes hulladékokat (mennyiség, minőség, kódszám), valamint azonos bontásban a jelenleg a telephelyen vagy azon kívül tárolt veszélyes hulladékokat, ideértve a vértárolást is.

            A veszélye hulladékokra be kell mutatni a gyűjtés, az előkezelés, az átmeneti tárolás, az ártalmatlanítás és a szállítás telephelyen belüli megoldásait, vonatkozó mennyiségeit és az esetleges telephelyen kívüli (mással végeztetett) előkezelés, szállítás, átmeneti tárolás (illetve bértárolás) és ártalmatlanítás módozatait és vonatkozó mennyiségi jellemzőit is, valamint a saját kezelésre vagy más célból, mástól átvett veszélyes hulladékokra vonatkozó adatokat, esetleges szerződéseket.

            Külön ismertetni kell a területrendezésből, illetve bontásból származó veszélyes hulladékokat, valamint ártalmatlanításukat, az előzőek szerint. Ismertetni kell a terület esetleges feltöltésének anyagát, tíz évre visszamenőleg.

            Ismertetni kell a telephelyen vagy a telephelyi tevékenységből eredő, a telephelyen kívül felhalmozott, veszélyesnek nem minősített hulladék előfordulását.

2.4 Veszélyes anyag, alapanyag kezelés és tárolás

            Ismertetni kell a telephelyen vagy azon kívül tárolt veszélyes anyagok (mérgező, fertőző, sugárzó, tűz- és robbanásveszélyes anyagok) megnevezését, mennyiségét.

            Be kell mutatni a veszélyes anyagokra vonatkozóan a szállítás, tárolás, felhasználás, illetve hasznosítás körülményeit.

            Ismertetni kell 5 évre visszamenőleg a veszélyes anyagokkal kapcsolatosan bekövetkezett rendkívüli eseményeket.

            Külön ki kell térni a föld alatti tárolótartályokra. Meg kell nevezni a tartályok számát, térfogatát, a bennük tárolt anyagot, a tároló korát, az esetleges meghibásodásokat, és ismertetni kell az ezek köré telepített megfigyelő rendszerek működését. Csatolni kell az utolsó nyomáspróbák jegyzőkönyvének másolatát.

2.5 Zaj és egyéb fizikai tényezők

            A felszámolás/végelszámolás alatt folytatott tevékenység esetén össze kell hasonlítani a vonatkozó terhelési határértékeket a tényleges terhelési helyzettel.

            Ismertetni kell a telephely környezetében – nem a környezetvédelmi felügyelőség által – megállapított zaj- és vibrációs terhelési szintet.

2.6 Talajvédelem

            Öt évre visszamenőleg ismertetni kell a területen elvégzett talajvédelmi beavatkozásokat.

            Ismertetni kell az esetleges talajszennyezésre utaló körülményeket, különösen a 2.2., 2.3. és 2.4. pontokat tartalmával összefüggésben, valamint az egyéb lehetséges hatótényezőkkel (hígtrágya stb.) összefüggésben.

2.7 Erdővagyon-védelem

            Ismertetni kell a felszámolás alatt álló gazdálkodó szervezet tulajdonában, kezelésében vagy használatában lévő, az erdő rendeltetésének figyelembevételével elkészített és hatályos üzemterv előírásaihoz képest megváltozott jelenlegi állapotot, az üzemtervtől való eltérés mértékét, illetve a rendeltetéseknek meg nem felelő gazdálkodás esetén a gazdálkodás megváltoztatásra hozott erdőfelügyelőségi határozatokat, teljesítés érdekében tett intézkedéseket.

2.8 Természetvédelem

            Ismertetni kell a védett területen természetvédelmi szempontból érvényesített főbb természetvédelmi és az ezzel kapcsolatos gazdálkodási korlátozásokat.

            Tájékoztatást kell adni ismerete szerint a védett területen kívül előforduló fokozottan védett növény- és állatfajok, veszélyeztetett növénytársulások előfordulásáról.

            Külön ismertetni kell a telephely területét érintő esetleges bányaművelés hatásait (földtani károsodások, meddőhányók stb.) vagy a korábban folytatott bányaművelés hatásait, ha a rekultivációs tevékenységek még nem fejeződtek be.

2.9 A környezeti állapot részletes jellemzőinek összefoglalásaként be kell mutatni a telephelyen tapasztalható, vagy a telephelyről eredő jelentős környezeti károsodásokat vagy veszélyeztetéseket, melyet a telephelyi tevékenység vagy annak beszüntetése okoz.

3. A telephely környezeti állapotából származó környezeti terhek, teendők

            A 2. pont szerkezetében be kell mutatni azokat a teendőket (kárelhárítás, haváriamegelőzési, környezettisztítási, hulladékkezelési beavatkozásokat, környezetvédelmi beruházásokat, vagy telephelyről eredő környezetkárosodás, -veszélyeztetés megszüntetéséhez, illetve a környezet- és természetvédelmi követelmények kielégítéséhez szükségesnek tart.

            E teendőket ütemezetten, valamint – azok műszaki tartalmát átfogóan bemutatva – költségbecsléssel ellátva kell meghatározni. A teendők ütemezésénél irányadó a rendelet 2. számú mellékletének II. Fejezet 2. pontjának tartalma.

4. Van-e tudomása az 1-2. pontban nem ismertetett, a telephelyen korábban bármilyen időszakban folytatott tevékenységből eredő, vagy a telephelyet ért környezeti károsodás gyanújáról:

5. Egyéb megjegyzések:

Nyilatkozatát milyen rendelkezésre álló információk, dokumentumok alapján tette:

Büntetőjogi felelősségem tudatában kijelentem, hogy a közölt adatok a valóságnak megfelelnek.

Kiállítás kelte

                                                                                      Aláírás

                                                                                  Cégbélyegző